Le fratture del piatto tibiale comprendono le fratture articolari e metafisarie della tibia prossimale. Sono circa l’1 % delle fratture delle ossa lunghe ed hanno una distribuzione bimodale. I giovani sono maggiormente interessati da fratture ad alta energia (incidenti stradali, cadute da una certa altezza, infortuni sportivi, etc.) e gli anziani da meccanismi ad impatto più contenuto.
Oggi, grazie al miglioramento dei mezzi di sintesi e delle tecniche operatorie, il trattamento delle fratture di piatto tibiale è nella maggior parte dei casi chirurgico. L’avvento delle placche a stabilità angolare ha reso queste temibili fratture meno complicate da affrontare grazie all’azione da fissatore interno. Le placche a stabilità angolare rispettano i tessuti molli e il periostio senza compromettere la stabilità grazie all’ancoraggio della testa della vite alla placca. Permettono una fissazione flessibile ed elastica visto che il carico tra i frammenti di frattura è completamente supportato dal mezzo di sintesi.
Il trattamento chirurgico è necessario per le fratture instabili, scomposte articolari e nelle deformità assiali. Quando si associano lesioni neurologiche e vascolari, sindrome compartimentale e le lesioni dei tessuti molli.
Alcune fratture possono essere trattate conservativamente come quelle incomplete e composte che presentato una stabilità articolare.
Le fratture del piatto tibiale laterale sono sicuramente le più frequenti e rappresentano il 55-70% della casistica.
Molti progressi sono stati fatti nella diagnosi e nel trattamento di queste fratture.
L’avvento del trattamento ritardato e l’enfasi sulla chirurgia mininvasiva con una gestione più accurata dei tessuti molli hanno diminuito le complicanze e il ripetersi degli errori del passato.
Di fondamentale importanza è il timing nelle fratture di piatto tibiale perché le condizioni cutanee guidano la decisione terapeutica tra l’osteosintesi immediata in caso di trauma a bassa energia con buone condizioni cutanee e il posizionamento del fissatore esterno prima dell’osteosintesi definitiva.
La classificazione di Schatzker è probabilmente la più familiare perché semplice e facile da ricordare. É basata sulle immagini radiografiche. Come regola generale essa divide le fratture a bassa energia in Schatzker 1,2,3 e quelle ad alta energia in Schatzker 4,5,6.
Spesso è difficile distinguere tra una frattura ad alta ed una a bassa energia.
Quando l’allineamento e la lunghezza sono mantenuti e non abbiamo una lussazione o sublussazione del ginocchio si può procedere all’osteosintesi immediata
Nei casi di un malallineamento assiale con accorciamento e conseguente sublussazione articolare il fissatore esterno è mandatorio.
Così come è indicato nei casi di pessime condizioni cutanee, fratture esposte e la sindrome compartimentale.
I punti chiave per effettuare il trattamento definitivo ed avere una buona osteosintesi sono la ricostruzione anatomica dell’articolazione, il ripristino dell’allineamento anatomico, ottenere un’articolazione stabile, gestire con delicatezza i tessuti molli e permettere precoce mobilizzazione e carico.
Ci sono tante classificazioni ed è difficile dire quale sia la migliore.
Ogni tipo di frattura del piatto tibiale ha 2 componenti fondamentali la separazione e l’affossamento o la combinazione delle due cose.
Con l’accurata pianificazione si possono ridurre e sintetizzare tutte le componenti presenti in una determinata frattura.
Personalmente uso spesso e volentieri l’assistenza artroscopica durante i miei interventi. Questa tecnica permette di effettuare una migliore ricostruzione articolare, di ridurre l’invasività, di fare una diagnosi accurata della frattura e delle lesioni dei tessuti molli associati.
È universalmente accettata per le fratture di Schatzker I II III ma ci si può spingere oltre.
Sicuramente gli svantaggi includono le complessità tecniche legate ad una visione difficoltosa per la presenza di coaguli di sangue e frammenti della frattura. La lunga curva di apprendimento e le competenze specifiche sia come traumatologo che come artroscopista.
Uomo di 70 anni che si è procurato una frattura con separazione e affossamento del piatto tibiale laterale. Ginocchio in asse. Buone condizioni cutanee.
Lo studio TC della frattura.
Sotto guida artroscopica, viene sollevato il piatto tibiale supportato da sostituto osseo. Si effettua la chiusura del piatto tibiale con la placca a stabilità angolare utilizzando delle viti subcondrali.
Donna di 50 anni che sciando si procura una frattura del piatto tibiale con separazione e affossamento bicondilare del ginocchio destro. Ginocchio sostanzialmente in asse e non sublussato. Buone condizioni cutanee.
Lo studio Tc.
La sintesi utilizzando un accesso laterale.
Donna di 56 anni caduta da circa 2 metri e mezzo mentre si trovava su una pianta di ulivo. Frattura scomposta pluriframmentaria con separazione metadiafisaria e perdita di sostanza ossea del piatto tibiale ginocchio sinistro (Schatzker tipo 6)
Lo studio TC post fissazione esterna.
Riduzione e sintesi con doppia placca (mediale e laterale + innesto osso sintetico).
Utilizzando una via anteriore convinto che probabilmente la paziente dovrà mettere una protesi totale di ginocchio……..ma al momento la paziente sembra pensarla diversamente
Rispettando i principi chiave del trattamento delle fratture del piatto tibiale si possono ottenere dei buoni risultati ed avere degli indicatori prognostici attendibili sull’evoluzione futura del quadro anatomo funzionale,
anche quando la situazione non è delle più facili come in questa frattura da affossamento del piatto tibiale laterale unita ad una frattura periprotesica.
