La sintesi percutanea endomidollare dei metacarpi e delle falangi è una tecnica chirurgica relativamente recente che un chirurgo della mano deve conoscere ed annoverare tra le tecniche di sintesi al pari delle alternative presenti.
Il mio primo contatto con questa metodica è avvenuto nel 2016 ed in questi anni ho cercato di affinare sempre più la tecnica operatoria.
I vantaggi di questa tecnica chirurgica sono quelli di usare un mezzo di sintesi endomidollare che è stato stabilito essere uno dei più efficaci per le ossa lunghe e di rispettare il focolaio di frattura lasciando intatto il periostio. Entrando per via percutanea si ottiene nella maggiorparte dei casi una riduzione a cielo chiuso.
Questa tecnica inoltre permette la mobilizzazione immediata dopo l’intervento con lo scopo di non avere aderenze tendinee, rigidità e di poter tornare alla vita quotidiana velocemente senza immobilizzazioni esterne. Non serve un secondo intervento per rimuovere le viti.
La vite endomidollare offre una compressione graduale attraverso i diversi passi dei filetti, è locking ed è facile da inserire percutaneamente attraverso il filo guida, sono in titanio con un diametro da 2 e 3 mm, sono autofilettanti e autoperforanti e grazie alla punta tronco conica riducono le forze sull’osso durante l’inserimento.
Si possono trattare le fratture instabili, soprattutto le fratture extraarticolari meta-diafisarie con rima di frattura trasversa o obliqua corta. Con l’apprendimento della tecnica e in casi selezionati anche fratture comminute pluriframmentarie, marginali e spiroidi.
E’ importante un accurato planning preoperatorio, conoscere la tecnica chirurgica ed avere a disposizione viti di diametro e lunghezza adeguata in sala operatoria. L’anestesia locale quando è possibile farla aiuta molto.
Il mio consiglio è di procedere per gradi di difficoltà iniziando dalle fratture più semplici che sono sicuramente le fratture trasverse diafisarie o metaepifisarie.
Durante l’intervento vogliamo correggere il vizio di rotazione, l’angolo e permettere una mobilizzazione precoce al nostro paziente.
Tecnica chirurgica nelle fratture dei metacarpi.
https://www.youtube.com/watch?v=5uWuKd_9dLE
Fletto la falange prossimale per esporre la testa del metacarpo. Effettuo un’incisione trasversa di pochi millimetri ed espongo l’apparato estensore. Sposto o incido longitudinalmente l’apparato estensore e con il fluoroscopio posiziono il filo guida lungo l’asse longitudinale del metacarpo. Inserisco il filo guida con un protettore o a mano libera nella parte dorsale della testa metacarpale. Una volta confermata la posizione del filo guida con il fluoroscopio svaso l’ingresso e inserisco la vite cannulata sul filo guida calcolata con un appropriato planning pre-operatorio. Bisogna essere certi di completare l’inserimento della vite al di sotto della cartilagine. Suturo solo la cute e non il tendine estensore se l’ho inciso longitudinalmente.
A fine intervento confeziono una sindattilia e faccio muovere da subito attivamente.
Spiego al paziente nel post-operatorio che dovrà mobilizzare le dita, mantenere la mano in alto e non dovrà sollevare oggetti. Rivedo il paziente dopo qualche giorno e rimuovo i punti dopo 10-14 gg. A 30-35 gg il paziente esegue una lastra di controllo.
La tecnica chirurgica è simile nelle fratture falangee con il vantaggio di poter inserire la vite endomidollare oltre che per via retrograda anche per via anterograda. https://www.youtube.com/watch?v=5uWuKd_9dLE
Solo dopo un’adeguata lerning curve si possono trattare le fratture più complesse.
Se c’è un canale estremamente grande rispetto al diametro della vite la frattura può guarire con un pò di callo osseo.
I rischi della metodica derivano solitamente da errori di planning operatorio o da errori tecnici.
I risultati di questa tecnica sono estremamente buoni con ottima ripresa dell’articolarità.
In alcune occasioni ho notato un piccolo lag di estensione che si può correggere con uno splint in estensione notturno.
Questo tipo di intervento chirurgico da un’eccellente recupero della forza. La riduzione e la sintesi sono a cielo chiuso con la possibilità di farla a cielo aperto nelle riduzioni difficili.
Non c’è bisogno di un intervento di rimozione.
Non si è evidenziata artrosi articolare nonostante follow up più lunghi siano necessari.
Non è necessaria l’immobilizzazione con immediato inizio della riabilitazione.
Può essere un’alternativa affidabile per la sintesi della fratture dei metacarpi e delle falangi.
Utilizzata con la wide awake anestesia ha dei vantaggi pratici importanti (riduzione dei tempi operatori, controllo perioperatorio delle rotazioni, inizio immediato della riabilitazione)
Permette di ritornare alle proprie attività in tempi rapidi.
É importante conoscere bene la tecnica operatoria ed andare per gradi nella curva di apprendimento.
Il planning preoperatorio è fondamentale per evitare inconvenienti studiando bene la frattura che si va ad affrontare, bisogna avere lunghezze e diametri delle vite adeguati.
Il punto di ingresso della vite non deve essere nella zona di carico dell’articolazione .
Sono necessari studi prospettici controllati per valutare l’efficacia di questa tecnica e calcolare il danno a lungo termine della superficie articolare.
